最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬！公開征集這類問題線索
為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，深入打擊倒賣醫(yī)?；亓魉帯⑦`規(guī)超量開藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。根據(jù)國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局和市醫(yī)保局部署，決定自即日起至2025年12月31日，在全縣范圍開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”?，F(xiàn)面向全縣征集違規(guī)使用醫(yī)?；鸺捌墼p騙保問題線索，為方便廣大群眾監(jiān)督，將有關(guān)內(nèi)容和征集方式公布如下：
01整治重點(diǎn)
（一）征集倒賣醫(yī)保回流藥問題線索
1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“回收”、誘導(dǎo)“沖頂消費(fèi)”、不掃碼銷售等問題線索。
2.職業(yè)開藥人、參保人存在非法售賣醫(yī)保藥品及倒賣醫(yī)保藥品違法行為問題線索。
3.藥品批發(fā)企業(yè)和零售藥店偽造隨貨同行單、偽造票據(jù)“洗白”回流藥、篡改購銷記錄，藥販子、卡販子欺詐騙保等問題線索。
（二）征集違規(guī)超量開藥問題線索
1.遠(yuǎn)超臨床用量違規(guī)開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協(xié)助套取醫(yī)保藥品的問題線索。
2.違規(guī)冒名購藥、更換科室或跨機(jī)構(gòu)超量購買同種藥品等可能存在套取醫(yī)保藥品的問題線索。
3.接受職業(yè)騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規(guī)開具超量處方；與職業(yè)騙保團(tuán)伙串通，協(xié)助收集老年群體、困難群體、慢特病群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫(yī)保憑證虛構(gòu)診療購藥等人員的問題線索。
（三）征集生育津貼騙保問題線索
1.偽造證明材料“造假申領(lǐng)”騙保的問題線索。冒用他人身份信息參?；蜣k理產(chǎn)檢備案，并以他人名義申領(lǐng)生育津貼；通過篡改參保時(shí)間、偽造勞動(dòng)合同、社保繳費(fèi)補(bǔ)繳記錄等手段，偽造申領(lǐng)條件騙取生育津貼、偽造或變造出生醫(yī)學(xué)證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等材料，騙取醫(yī)保報(bào)銷和生育津貼雙重待遇等問題線索。
2.虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系“掛靠參?！彬_保的問題線索。不法企業(yè)涉嫌批量注冊空殼公司，偽造勞動(dòng)合同、工資流水等材料，為參保人虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系騙取生育津貼；中介機(jī)構(gòu)涉嫌為不法企業(yè)招攬無業(yè)孕婦或異地參保人員騙取生育津貼，參保人涉嫌注冊無實(shí)際經(jīng)營的商戶違規(guī)參保，精準(zhǔn)計(jì)算滿足參保繳費(fèi)時(shí)長要求申領(lǐng)津貼后，立即注銷工商登記與社保賬戶，實(shí)現(xiàn)“短平快”騙保等問題線索。
3.虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙保的問題線索。不法企業(yè)涉嫌為參保孕婦臨時(shí)虛增工資基數(shù)，套取差額補(bǔ)貼；利用“新成立單位按首次參?；鶖?shù)計(jì)發(fā)津貼”等規(guī)定，首月為少數(shù)職工按較高基數(shù)繳費(fèi)，后續(xù)為批量孕婦按此標(biāo)準(zhǔn)申領(lǐng)，形成“少數(shù)高基數(shù)帶多數(shù)騙?！钡哪Ｊ?；參保人存在涉嫌通過虛假申報(bào)營業(yè)收入，將繳費(fèi)基數(shù)提高至當(dāng)?shù)厣舷迾?biāo)準(zhǔn)，大幅提升津貼領(lǐng)取額度等問題線索。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?/strong>
1.通過車接車送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
2.通過給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。
3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
4.聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。
5.偽造醫(yī)囑、處方，篡改CT、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。
6.通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。
7.門診慢特病病種待遇認(rèn)定、雙通道藥品待遇備案、意外傷害待遇備案辦理過程中存在人為放寬、降低認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或者篡改、偽造醫(yī)學(xué)材料等騙保。
8.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。
9.重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、掛床住院、過度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。
10.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
（五）定點(diǎn)零售藥店及其工作人員欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?/strong>
1.通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章和偽造簽名、先開處方后補(bǔ)簽名等方式偽造藥品處方騙保。
2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。
4.聚斂參保人醫(yī)?？ǎㄟ^空刷套刷等方式騙保。
5.將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
6.組織本單位員工及家屬空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。
7.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。
8.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。
9.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。
10.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
（六）職業(yè)騙保人欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?/strong>
1.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
3.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險(xiǎn)待通等。
4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報(bào)告等病歷資料騙保。
5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（七）參保人員欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?/strong>
1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金。
2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障身份憑證冒名就醫(yī)（符合個(gè)人賬戶共濟(jì)使用情形的除外）。
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法收益。
4.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（八）醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違法違規(guī)行為
1.“內(nèi)外勾結(jié)”貪占醫(yī)?；?。
2.利用醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入、協(xié)議簽訂、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算、資金撥付、監(jiān)督檢查等方式謀取私利等。
3.違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用等。
4.其他違法違規(guī)侵害群眾利益行為。
02問題線索受理舉報(bào)方式1.受理電話：0799-7560071
2.受理郵箱：lxxybj2025@163.com
3.來信或來訪地址：蘆溪縣市民之家公安辦證中心4樓403辦公室。
電話舉報(bào)和上門舉報(bào)受理時(shí)間為國家法定工作日，9:00-12:00；13:30-17:30。
歡迎社會(huì)各界人士積極主動(dòng)、客觀真實(shí)反映問題。請舉報(bào)人盡量提供翔實(shí)、準(zhǔn)確的線索信息，如違法違規(guī)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、藥品名稱、規(guī)格、涉及金額、相關(guān)票據(jù)憑證等，提高舉報(bào)線索的可查性和有效性。蘆溪縣醫(yī)療保障局將對舉報(bào)人信息和相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格保密，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，經(jīng)查證屬實(shí)的，將按照《江西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，對符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元。
蘆溪縣醫(yī)療保障局
2025年10月15日
（編輯：李錫念） 來源：蘆溪縣醫(yī)療保障局
