近年以來(lái)，我市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)始終堅(jiān)持把加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保行動(dòng)，嚴(yán)厲查處了一批典型案件，為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營(yíng)造維護(hù)醫(yī)保基金安全、自覺(jué)抵制違法違規(guī)行為的社會(huì)氛圍，現(xiàn)將典型案例通報(bào)如下：

一、安源區(qū)府前路某民營(yíng)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年1月，在專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)安源區(qū)府前路某民營(yíng)醫(yī)院涉嫌存在欺詐騙保問(wèn)題。一是涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。2023年1月1日至2024年12月31日期間該院“可見(jiàn)光治療”項(xiàng)目醫(yī)保共結(jié)算2273次，有治療記錄的為92次，虛記2181次相關(guān)費(fèi)用，造成醫(yī)?；饟p失22144.5元。二是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)。該院處方中醫(yī)師簽名開(kāi)具的處方單出現(xiàn)多種不同處方醫(yī)師簽名筆跡，造成醫(yī)保基金損失756元。另外還發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋斐舍t(yī)?；饟p失193.2元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，處理結(jié)果如下：1.約談該醫(yī)院負(fù)責(zé)人并責(zé)令限期改正；2.責(zé)令該醫(yī)院退回違法使用的醫(yī)?；?/span>23093.7元；3.處行政罰款48284.25元；4.解除該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。目前，違法使用的醫(yī)?；鹨讶孔坊?，罰款已全部上繳，相關(guān)問(wèn)題已同步移送公安部門(mén)及衛(wèi)健部門(mén)處理。

二、江西康明大藥房連鎖有限公司建設(shè)東路某門(mén)店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>

2025年6月，根據(jù)問(wèn)題線(xiàn)索調(diào)查發(fā)現(xiàn)，江西康明大藥房連鎖有限公司建設(shè)東路某門(mén)店職工通過(guò)其他藥房同事推薦，從微信群結(jié)識(shí)中介人，中介人將不同參保人的身份證號(hào)碼、電話(huà)號(hào)碼、醫(yī)保電子憑證截圖等資料提供給藥店職工，藥店職工通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具虛假處方售賣(mài)安宮牛黃丸等藥品，套取醫(yī)保基金個(gè)人賬戶(hù)資金。

目前，江西康明大藥房連鎖有限公司建設(shè)東路某門(mén)店醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議已解除。

三、蘆溪縣某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>

2024年11月，在專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)蘆溪縣某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院涉嫌存在欺詐騙保問(wèn)題。一是涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。該院虛計(jì)收取彩色超聲多普勒檢查費(fèi)用，造成醫(yī)?；饟p失160.96元。二是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)。如該院2022年的病歷中，發(fā)現(xiàn)存在2023年的心電圖報(bào)告單，且同樣的報(bào)告單在不同患者病歷里發(fā)現(xiàn)；如彩色超聲多普勒檢查報(bào)告中圖像采集時(shí)間和報(bào)告時(shí)間不符等，造成醫(yī)?；饟p失285.02元。另外還發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，造成醫(yī)?；饟p失173391.01元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，處理結(jié)果如下：1.約談該醫(yī)院負(fù)責(zé)人并責(zé)令限期改正；2.責(zé)令該醫(yī)院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金173836.99元；3.處行政罰款174282.97元；4.暫停該院外科6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。目前，違法違規(guī)使用的醫(yī)?；鹨讶孔坊?，相關(guān)責(zé)任人員已移送紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)處理。

（編輯：李錫念）

來(lái)源：萍鄉(xiāng)市醫(yī)保局