75歲老人，主動(dòng)脈瓣重度狹窄，

但不耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)，

一直以來(lái)只能選擇藥物保守治療，

生活質(zhì)量被嚴(yán)重影響。

然而，入院完善檢查后，

發(fā)現(xiàn)李奶奶還合并了高血壓、

房顫、冠心病、慢性心力衰竭等

多種心血管疾病，

主動(dòng)脈瓣重度狹窄+嚴(yán)重的冠心病……

一連串的診斷， 讓手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)再升。

危險(xiǎn)狀況隨時(shí)發(fā)生。

“高齡”與“高風(fēng)險(xiǎn)”并存， 究竟該如何選擇？

“心”醫(yī)院，新希望

心臟的“門(mén)”打不開(kāi)了

李奶奶這兩年來(lái)，活動(dòng)量逐漸下降，時(shí)常有氣短乏力，在家做起事來(lái)也力不從心。當(dāng)時(shí)來(lái)院確診主動(dòng)脈瓣狹窄，但不能耐受傳統(tǒng)的外科開(kāi)胸主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR），而近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）在萍鄉(xiāng)開(kāi)展的有限，李奶奶只能選擇藥物保守治療，在這兩年間李奶奶的生活質(zhì)量被嚴(yán)重影響，“平時(shí)在家自己做個(gè)飯都要大喘氣。”李奶奶無(wú)奈地說(shuō)。

在得知李奶奶的遭遇后，萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院心血管病醫(yī)院院長(zhǎng)洪浪教授立刻組織結(jié)構(gòu)性心臟病團(tuán)隊(duì)，詳細(xì)了解了李奶奶的病史，原來(lái)，李奶奶不僅有心臟瓣膜病，還合并了高血壓、房顫、慢性心力衰竭等多種心血管疾病，進(jìn)一步完善超聲心動(dòng)圖顯示心臟的一扇“門(mén)”不能完全打開(kāi)——主動(dòng)脈瓣重度狹窄——最大開(kāi)放面積0.5cm2，平均跨瓣壓力差66mmHg。

什么是“主動(dòng)脈瓣狹窄”？

洪浪教授介紹，我們?nèi)淼难憾急仨毾韧ㄟ^(guò)主動(dòng)脈瓣，才能將血液供應(yīng)到身體的各個(gè)部位，當(dāng)心臟將血液射入主動(dòng)脈血管后，心臟瓣膜就會(huì)關(guān)閉以防止血液倒流入心臟內(nèi)，保證全身的血液往一個(gè)方向流動(dòng)，如此不斷循環(huán)。

增強(qiáng)CT后3D重建心臟模型

而當(dāng)柔韌的心臟瓣膜在各種有害因素作用下發(fā)生鈣化僵硬后，原先寬敞的主動(dòng)脈瓣口就會(huì)變得狹小，無(wú)法充分開(kāi)放，使得富含氧氣的血液無(wú)法全量通過(guò)心臟大門(mén)，無(wú)法灌溉到需要氧氣的組織和臟器，導(dǎo)致我們?cè)絹?lái)越缺血缺氧，心臟會(huì)很“累”，會(huì)讓我們身體感到頭暈、心慌，胸悶、氣急，黑朦、暈厥，乏力、腹脹腳腫、食欲不振、消瘦等不適。

“心”境遇，新挑戰(zhàn)

難度再次升級(jí)，“一站式”手術(shù)

僅在省內(nèi)少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展

據(jù)了解，目前的研究表明主動(dòng)脈瓣狹窄一旦出現(xiàn)臨床相關(guān)癥狀，平均生存時(shí)間僅為3-5年，再進(jìn)一步完善冠脈CTA評(píng)估發(fā)現(xiàn)李奶奶心臟冠狀動(dòng)脈重度狹窄，同時(shí)還合并了嚴(yán)重的冠心病。

面對(duì)這一棘手的情況，洪浪教授介紹：“冠狀動(dòng)脈重度狹窄目前最有效的治療就是血運(yùn)重建，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可以開(kāi)通患者血管，改善患者預(yù)后，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主要針對(duì)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、不能行外科手術(shù)的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，通過(guò)一次微創(chuàng)介入手術(shù)解決患者冠心病和主動(dòng)脈瓣狹窄的方案我們稱為PCI+TAVR“一站式”手術(shù)，以往這一類的手術(shù)在省內(nèi)少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，現(xiàn)在我們?cè)谄监l(xiāng)也可以進(jìn)行?！?/span>

高齡+高風(fēng)險(xiǎn)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估討論手術(shù)方案

洪浪教授表示，李奶奶心功能極差，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、主動(dòng)脈瓣重度狹窄，隨時(shí)都有猝死危險(xiǎn)，必須及時(shí)手術(shù)以化解危機(jī)。但她同時(shí)患有高血壓2級(jí)、房顫、高尿酸血癥、肝腎功能不全、心力衰竭等?！案啐g，有基礎(chǔ)疾病，身體及儲(chǔ)備功能低下，手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高。”

患者病情危重且復(fù)雜，洪浪教授在術(shù)前組織院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診（MDT），邀請(qǐng)心血管內(nèi)科、胸心大血管外科、麻醉科、介入室、重癥醫(yī)學(xué)科、物理診斷科、影像科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科科、腎病內(nèi)科等學(xué)科專家在經(jīng)過(guò)充分的病情分析和討論后，對(duì)手術(shù)相關(guān)的問(wèn)題作了充分的評(píng)估，并制定了應(yīng)急預(yù)案。

3D重建主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)，鈣化嚴(yán)重！

經(jīng)討論后，專家團(tuán)隊(duì)認(rèn)為該患者目前不適合進(jìn)行開(kāi)胸?fù)Q瓣手術(shù)，而患者及家屬也不同意外科換瓣手術(shù)，綜合多方考量，共同為患者討論制定最佳解決方案：實(shí)施PCI+TAVR“一站式”手術(shù)。這也意味著，不用開(kāi)胸，通過(guò)介入治療的辦法一次性解決冠狀動(dòng)脈狹窄和心臟主動(dòng)脈瓣狹窄兩大問(wèn)題！

“心”技術(shù)，新突破

高齡高危外科手術(shù)禁忌患者的唯一希望

通過(guò)介入治療的辦法一次性解決兩大難題，這事并不簡(jiǎn)單！不用開(kāi)胸≠手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不高，TAVR手術(shù)是一種微創(chuàng)介入治療技術(shù)，只需經(jīng)股動(dòng)脈入路將特制的人工瓣膜送到主動(dòng)脈瓣的位置，代替原有病變的主動(dòng)脈瓣，無(wú)需心臟停跳，無(wú)需體外循環(huán)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是目前高危主動(dòng)脈瓣狹窄患者最新的有效治療手段，也是高齡高危外科手術(shù)禁忌患者的唯一希望。但這項(xiàng)技術(shù)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平和專業(yè)能力有著極高的要求，術(shù)中、術(shù)后患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，因此進(jìn)行細(xì)致入微的評(píng)估尤為重要。

“一站式”P(pán)CI+TAVR術(shù) 1cm創(chuàng)口

一次解決兩大問(wèn)題

經(jīng)過(guò)多學(xué)科專家的精心治療，短時(shí)間內(nèi)控制了患者病情，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。根據(jù)術(shù)前影像超聲結(jié)果，選擇右側(cè)股動(dòng)脈入路為主入路，左側(cè)股動(dòng)脈為輔助入路。第一步，冠狀造影提示李奶奶前降支嚴(yán)重狹窄，在嚴(yán)重狹窄處植入支架1枚。

冠脈支架置入術(shù)前VS冠脈支架置入術(shù)后

第二步，充分?jǐn)U張狹窄的主動(dòng)脈瓣，接著在導(dǎo)管輔助下將裝載的生物瓣膜放置主動(dòng)脈瓣處，成功釋放瓣膜。

球囊擴(kuò)張狹窄的主動(dòng)脈瓣VS生物瓣膜釋放

第三步，復(fù)查心臟彩超顯示無(wú)明顯瓣周漏，跨瓣平均壓力差7mmHg，瓣膜面積2.0cm2。全程不到3小時(shí)就成功完成了冠狀動(dòng)脈支架植入+人工瓣膜的植入，一次性解決患者心臟最嚴(yán)重的兩大問(wèn)題。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)成功完成。

“心”瓣膜，新生活

洪浪教授介紹，對(duì)于高齡、合并癥多、心功能差的患者，可以優(yōu)先選擇TAVR手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)更快。一些患者，甚至可以在局麻聯(lián)合鎮(zhèn)靜條件下實(shí)施手術(shù)。

術(shù)后醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施了精細(xì)化管理：術(shù)后當(dāng)天即拔除氣管插管,術(shù)后第3天李奶奶能夠下床活動(dòng)，胸悶氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)良好，心超提示主動(dòng)脈瓣流速、壓差均在正常范圍，食欲明顯改善，她看了看自己的手術(shù)傷口不禁感慨道：“現(xiàn)在的技術(shù)真的是越來(lái)越厲害了，原本以為我這么嚴(yán)重要?jiǎng)哟笫中g(shù)，沒(méi)想到創(chuàng)傷這么??！”

（編輯：李錫念）

來(lái)源：萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院