各工傷保險(xiǎn)參保用人單位/受傷職工：

    為優(yōu)化工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算機(jī)制，提升工傷保險(xiǎn)服務(wù)效能，切實(shí)減輕用人單位和工傷職工墊付醫(yī)療費(fèi)壓力，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，現(xiàn)就開(kāi)展工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算工作有關(guān)要求告知如下：

    一、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：目前我區(qū)已開(kāi)通工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有三家，分別是湘東區(qū)人民醫(yī)院、湘東區(qū)中醫(yī)院、贛西醫(yī)院。

    二、工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的范圍：為全區(qū)范圍內(nèi)已納入工傷保險(xiǎn)基金管理的正常參保繳費(fèi)的工傷職工（包括在職工傷職工、退休工傷職工）和原區(qū)屬破產(chǎn)企業(yè)老工傷職工的就醫(yī)結(jié)算管理。

    三、事故申報(bào)要求：職工發(fā)生事故傷害時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施使工傷職工得到及時(shí)救治，并在48小時(shí)內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告和社保中心工傷股備案（及時(shí)報(bào)送紙質(zhì)申請(qǐng)工傷認(rèn)定相關(guān)材料）。

    四、用人單位申請(qǐng)工傷聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的流程：

    1.工傷職工（工傷保險(xiǎn)參保單位）辦理入院時(shí)應(yīng)及時(shí)向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示社會(huì)保障卡原件（老工傷人員還需提供《工傷證》原件）；

    2.工傷保險(xiǎn)參保單位申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需在3日內(nèi)填寫(xiě)《工傷事故告知（承諾）書(shū)》書(shū)面告知工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)因工受傷情形或已診斷患職業(yè)病。同時(shí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治醫(yī)生填寫(xiě)《工傷職工醫(yī)療申請(qǐng)表》后交用人單位報(bào)送湘東區(qū)社保中心工傷股進(jìn)行住院審批。

五、對(duì)受傷職工不納入工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情形：

    1.未依法參加工傷保險(xiǎn)或未按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的（包含參保單位整體有欠費(fèi)或職工個(gè)人存在欠費(fèi)等其它情況）；

    2.涉及第三方責(zé)任的工傷（比如交通事故造成的工傷、履行工作職責(zé)受到他人暴力傷害等）；

    3.江西省社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)內(nèi)無(wú)法查詢到工傷認(rèn)定記錄的；

    4.受傷后不符合認(rèn)定為工傷的；

    5.其他不具備聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算條件的情形。

    六、費(fèi)用結(jié)算要求：用人單位或工傷職工符合聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算條件的，工傷職工在辦理費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。工傷參保單位或工傷職工承擔(dān)個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用（住院需繳納部分押金用于承擔(dān)自費(fèi)費(fèi)用），住院伙食補(bǔ)助費(fèi)由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定發(fā)放到職工社會(huì)保障卡內(nèi)（請(qǐng)用人單位告知工傷職工及時(shí)開(kāi)通社會(huì)保障卡金融功能）。

    七、承諾要求：用人單位向工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，屬于用人單位的民事行為，需簽署《工傷事故告知（承諾）書(shū)》交于協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，并依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)前期按照工傷保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算情形進(jìn)行收治工傷病人，如若后期因核查到單位參保繳費(fèi)不正常（單位或職工個(gè)人存在欠費(fèi)、發(fā)生工傷后再參保、參保登記當(dāng)日發(fā)生事故等情況）、職工不能認(rèn)定為工傷、涉及第三人原因造成的工傷（如交通事故造成的工傷、履行工作職責(zé)受到他人暴力傷害等），或其他不具備聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算條件的情形，用人單位則需承擔(dān)及時(shí)足額繳納職工醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任。

    八、違規(guī)處理：工傷職工住院治療期間，因工傷職工個(gè)人行為擅自離院掛床、要求醫(yī)生開(kāi)具工傷治療以外的藥品或診療服務(wù)項(xiàng)目，以及達(dá)到出院條件而不肯辦理出院手續(xù)等違反工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的行為而產(chǎn)生的費(fèi)用由工傷職工自行承擔(dān)。對(duì)于用人單位、工傷職工或其近親屬騙取工傷保險(xiǎn)待遇，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

    聯(lián)系電話：0799-3377177（工傷科）

湘東區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心

2023年6月1日

掃描二維碼下載“工傷事故告知（承諾）書(shū)”

（編輯：李錫念）

供稿：湘東區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心